Document sans nom

DEMANDE D'ADHESION 2009

CONTRAT "RC CIRCULATION" S/ CIRCUIT
(A retourner complétée à l’adresse ci-dessus, accompagnée du règlement correspondant)

Lieu : Circuit de ……………………………………Date : …………………………………………..……….
VOS COORDONNEES :

Nom:..............................................................Prénom
Adresse:..................................................................................................................................
Tél:................................................................Fax :..................................................................
Email………………………………………………………………………………………

Permis de conduire (le permis de conduire est obligatoire et en cours de validité).
N° :..............................Date de délivrance :............................................
Catégorie :.....................................................Préfecture

COORDONNEES DU OU DES Véhicules
MARQUE	TYPE		CYLINDREE	N° d’immatriculation ou de série / Châssis


Type de manifestation
GARANTIES		DESCRIPTION DU RISQUE			Prime par véhicule et par jour
Responsabilité civile Circulation sur un circuit sans passager		AUTOMOBILE (1)			30 €

(*) ATTENTION, nous consulter en cas de présence de passagers.

ATTENTION, majoration de 100 % si sur route occasionnelle ou pour camion





Type de manifestation
GARANTIES		DESCRIPTION DU RISQUE		Prime par véhicule et par jour
Responsabilité civile Circulation sur un circuit sans passager		AUTOMOBILE (1)		30 €


COORDONNEES DU OU DES Véhicules
TYPE	CYLINDREE		N° d’immatriculation ou de série / Châssis


Type de manifestation
GARANTIES		DESCRIPTION DU RISQUE		Prime par véhicule et par jour
Responsabilité civile Circulation sur un circuit sans passager		AUTOMOBILE (1)		30 €

Vous pouvez régler par chèque par courrier à J.B EMERIC 265 Ave du Col de l’Ange 13420 GEMENOS (règlement a l’avance)