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DEMANDE D'ADHESION 2009
CONTRAT "RC CIRCULATION"
"BapTÊmes de piste, démonstrations, R.C. Liaisons"
(A retourner complétée à l’adresse ci-dessus, accompagnée du règlement correspondant)
VOS COORDONNEES :
Nom:..............................................................Prénom :...........................................................
Adresse:..................................................................................................................................
Tél:................................................................Fax :..................................................................
E-mail…………………………………………………..
Permis de conduire N° :..................................Date de délivrance :............................................
Catégorie :.....................................................Préfecture :........................................................
COORDONNEES DU OU DES Véhicules |
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MARQUE |
TYPE |
CYLINDREE |
N° d’immatriculation ou de série |
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Type de manifestation |
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DETAIL |
Baptêmes de piste |
Essais sur route fermée |
Parcours de liaison (rallyes à l’étranger) |
DATE |
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Durée |
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Lieu |
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Nom de l’épreuve |
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Prime |
49 € |
79 € |
79 € (Europe) |